Décharge patient volontaire aux séances de décompression vertébrale

Votre nom et prénom Votre e-mail Décharge patient volontaire aux séances de décompression neurovertébrale

Par la présente, en tant que prestataire en décompression neurovertébrale, nous souhaitons vous informer des détails importants concernant la procédure de décompression neurovertébrale et obtenir votre consentement éclairé.

Veuillez lire attentivement cette lettre de décharge de responsabilité avant de procéder à toute intervention.

En acceptant de subir cette procédure, vous reconnaissez et acceptez les points suivants :

Risques inhérents : La décompression vertébrale est une procédure non invasive, mais elle comporte certains risques inhérents. Les effets secondaires possibles peuvent inclure des douleurs temporaires, des rougeurs, des ecchymoses, de la fatigue ou des réactions allergiques.

Efficacité variable : Bien que des études aient montré que la décompression vertébrale peut être bénéfique pour de nombreux patients, il n'y a aucune garantie quant à l'efficacité de cette technique dans votre cas particulier. Les résultats peuvent varier d'une personne à l'autre.

Droit à l'information : Vous comprenez que vous avez le droit de poser des questions et d'obtenir des éclaircissements sur la procédure de décompression vertébrale avant de donner votre consentement. Je m'engage à répondre à toutes vos interrogations de manière claire et précise.

Limitation de responsabilité : Vous acceptez que je ne sois pas tenu responsable des éventuelles complications ou réactions indésirables découlant de la décompression vertébrale, à moins qu'elles ne soient directement causées par une négligence démontrable de ma part.

Si vous avez des préoccupations ou des conditions médicales spécifiques, vous vous engagez à en informer votre médecin traitant avant de procéder à la décompression vertébrale.

En signant cette lettre de décharge de responsabilité, vous confirmez avoir lu, compris et accepté les informations mentionnées ci-dessus. Vous reconnaissez que vous assumez la responsabilité de toute décision prise concernant votre traitement et dégagez le manipulateur de la table à décompression vertébrale de toute responsabilité liée à la procédure.

Veuillez signer le document et préciser votre nom et prénom dans la case ci-dessous

Nom et prénom

En soumettant ce formulaire, je consens expressément à ce que mes données personnelles soient collectées et traitées par Les Cliniques du Dos dans le cadre d'une séance de décompression neurovertébrale. Je reconnais avoir été informé(e) que : Mes données seront utilisées uniquement à des fins déterminées, explicites et légitimes ; Elles seront conservées pendant une durée strictement nécessaire à la finalité du traitement ; Je peux à tout moment exercer mes droits d’accès, de rectification, d’opposition, de limitation et de suppression, conformément au Règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 (RGPD); Ma signature électronique vaut consentement éclairé et engagement contractuel. Je confirme avoir lu et accepté la politique de confidentialité par Les Cliniques du Dos.

Du lundi au vendredi de 08h à 20h

+33 (0)1 30 10 70 03

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