Étude clinique – thérapie de décompression vertébrale

Comparaison de l’efficacité de la traction motorisée traditionnelle et de la thérapie de décompression vertébrale non chirurgicale, associées à la physiothérapie conventionnelle, dans le traitement des lombalgies chroniques.

Sevda Adar, Onurhan Apaydın, Umit Dündar, Hasan Toktas, Hilal Yesil, Selma Eroglu, Nuran Eyvaz

Éditeurs : Alexander Muacevic, John R. Adler

– Informations sur les auteurs

– Notes de l’article

– Droits d’auteur et informations sur la licence

PMCID: PMC11420602  PMID: 39318658

Contexte :

Il existe un nombre limité d’études comparant la traction motorisée traditionnelle et la décompression vertébrale non chirurgicale à d’autres options thérapeutiques telles que la traction motorisée conventionnelle dans le traitement des lombalgies causées par une discopathie lombaire. Cette étude rétrospective avait pour objectif de comparer l’efficacité de ces traitements.

Méthodes :

Les données rétrospectives de patients diagnostiqués avec une discopathie lombaire et ayant bénéficié d’une prise en charge en physiothérapie dans notre clinique ont été analysées.

Les données démographiques, la durée des symptômes, les résultats de l’examen physique, les comptes rendus d’imagerie par résonance magnétique (IRM) lombo-sacrée, la méthode et la durée du traitement, ainsi que les résultats de l’échelle visuelle analogique (EVA) et de l’indice d’incapacité d’Oswestry (ODI) ont été recueillis.

Résultats :

Un total de 160 patients répondait aux critères d’inclusion. L’âge moyen était de 44,6 ± 12,4 ans (intervalle : 21–65 ans). Parmi eux, 57,5 % (n = 92) étaient des femmes et 42,5 % (n = 68) des hommes.

Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes physiothérapie conventionnelle, traction motorisée et décompression vertébrale en termes d’âge, de durée des symptômes et de nombre de séances (p > 0,05). Dans les trois groupes, les scores moyens de l’EVA et de l’ODI ont significativement diminué lors de la comparaison pré- et post-traitement (p < 0,005).

Les taux de variation de l’EVA et de l’ODI étaient plus élevés dans les groupes traction et décompression vertébrale que dans le groupe traitement conventionnel (p < 0,005).

Conclusion :

Chez les patients atteints de discopathies lombaires subaiguës et chroniques, l’ajout de traitements par traction motorisée et par décompression vertébrale au traitement conventionnel s’est avéré plus efficace que le traitement conventionnel seul.

Les résultats obtenus avec la décompression vertébrale et la traction motorisée conventionnelle apparaissent similaires.

Mots-clés : physiothérapie, décompression, traction, disque intervertébral, lombalgie

Introduction

La lombalgie chronique touche environ 20 % des individus dans le monde et constitue l’une des principales causes d’incapacité fonctionnelle [1].

L’exercice de professions physiquement exigeantes, la présence de comorbidités physiques et psychiques, le tabagisme et l’obésité sont des facteurs de risque de lombalgie [2].

Les structures anatomiques susceptibles de contribuer de manière nociceptive à la lombalgie sont les disques intervertébraux, les articulations facettaires et les plateaux vertébraux [2].

Des modalités thérapeutiques telles que la thermothérapie superficielle et profonde, le massage, l’électrothérapie et la traction sont utilisées en physiothérapie dans la prise en charge de la lombalgie [3].

Il a été démontré que ces traitements sont efficaces pour réduire la douleur et améliorer la fonction chez les patients atteints de hernie discale lombaire. Toutefois, le niveau de preuve associé à ces modalités reste faible à modéré. Malgré cela, l’exercice et la traction sont recommandés [4].

Différents types de traction ont été décrits dans la littérature, notamment la traction manuelle, la traction mécanique ou motorisée, l’auto-traction et la traction en immersion.

La traction manuelle est la plus couramment utilisée en pratique clinique, suivie de la traction motorisée.

La traction peut être continue (jusqu’à 20 minutes ou plus) ou intermittente (alternance de phases de traction et de relaxation cyclique sur plusieurs minutes), selon le mode d’application ; l’intensité, le rythme et le positionnement du patient peuvent également varier [5].
La variabilité des modalités d’application des traitements peut influencer les résultats et rendre la comparaison directe de leur efficacité difficile.

Il a été suggéré que la traction réduit les forces de compression exercées sur les disques en séparant les corps vertébraux, diminue la compression des racines nerveuses par l’élargissement des foramens intervertébraux et favorise la réintégration des hernies discales en créant une tension au niveau des ligaments vertébraux [6].

Il a été démontré que la traction horizontale augmente significativement la hauteur discale aux niveaux lombaires inférieurs, en particulier dans les régions postérieures des disques [7].

Une technique relativement récente, la décompression vertébrale non chirurgicale, utilise un mécanisme informatisé sensible permettant d’élargir les racines nerveuses spinales par distraction segmentaire [8].

Le mécanisme d’action de la décompression vertébrale repose sur la réduction de la pression intradiscale. Cela facilite l’apport en oxygène et en nutriments et augmente le métabolisme ainsi que la cicatrisation du disque [9].

Bien que les dispositifs de décompression vertébrale permettent théoriquement une distraction de la colonne sans contraction musculaire réflexe et favorisent une meilleure séparation des vertèbres.

Il existe peu de preuves démontrant qu’ils diffèrent réellement de la traction simple, car il n’est pas clairement établi que la tension musculaire joue un rôle significatif dans la modification du déplacement vertébral lors de la traction [10].

Le nombre d’études comparant la décompression vertébrale non chirurgicale à d’autres options thérapeutiques telles que la traction motorisée conventionnelle est limité dans la littérature, en raison des difficultés liées à la conception d’essais appropriés [11].

Dans cette étude rétrospective, nous avons cherché à comparer l’efficacité de ces traitements, utilisés de manière routinière dans notre clinique.

Cet article a été précédemment publié sur le serveur de prépublication Research Square le 9 mars 2023.

Matériels et méthodes

Participants

Les dossiers de patients âgés de 20 à 65 ans ayant bénéficié d’une prise en charge en physiothérapie pour des troubles des disques intervertébraux lombaires (codes CIM M51 et sous-codes associés) au sein du département de Médecine Physique et de Réadaptation de l’Université des Sciences de la Santé d’Afyonkarahisar, entre le 1ᵉʳ janvier 2019 et le 10 novembre 2022, ont été analysés.

Les données issues des anamnèses de routine, des examens cliniques, des fiches de traitement et des évaluations de suivi des patients vus en consultation externe ont été extraites de la base de données électronique de l’hôpital.

Ont été exclus de l’étude : les patients présentant une lombalgie aiguë (< 6 semaines), des antécédents de chirurgie lombaire, un spondylolisthésis ou une sténose rachidienne, une maladie rhumatismale inflammatoire, une hernie discale séquestrée, les patients ayant reçu des traitements autres que la physiothérapie conventionnelle standard définie (par exemple : massothérapie, balnéothérapie, hydrothérapie, etc.).

Les patients ayant suivi moins de 10 séances de traitement, ainsi que ceux pour lesquels les données disponibles dans les dossiers étaient insuffisantes.

Les patients ont été répartis en trois groupes selon le traitement reçu.
Le premier groupe comprenait les patients ayant bénéficié uniquement de la physiothérapie conventionnelle.

Le deuxième groupe comprenait les patients ayant reçu une traction motorisée en complément de la physiothérapie conventionnelle.

Le troisième groupe comprenait les patients ayant reçu une thérapie de décompression vertébrale non chirurgicale en complément du traitement conventionnel.

Groupe de physiothérapie conventionnelle

Dans le cadre de la physiothérapie conventionnelle, des exercices d’amplitude articulaire lombaire et de stabilisation du tronc ont été réalisés.

En outre, une stimulation électrique transcutanée des nerfs (TENS) a été appliquée en tant que méthode d’électrothérapie antalgique (appareil Chattanooga Intelect Advanced 2773MS), des ultrasons en tant que modalité de thermothérapie profonde (appareil Chattanooga Intelect Mobile modèle 2776), ainsi qu’un pack chaud en tant que modalité de thermothérapie superficielle.

Le TENS a été appliqué en mode conventionnel pendant 20 minutes, à l’aide de deux jeux d’électrodes de 40 × 40 mm placées au niveau de la région lombaire. Les ultrasons ont été appliqués sur les muscles paravertébraux lombaires pendant 10 minutes, avec une intensité de 1,5 W/cm² et une fréquence de 1 MHz en mode continu.

Le traitement par pack chaud superficiel a été appliqué pendant 20 minutes, avec une serviette interposée autour du pack chaud, de manière à ne pas provoquer d’inconfort chez le patient.

Les patients ont réalisé des exercices d’amplitude de mouvement lombaire et de stabilisation du tronc (exercices en quadrupédie, gainage ventral, gainage latéral, « superman », etc.) pendant 20 minutes à chaque séance, sous la supervision de kinésithérapeutes formés disposant d’au moins cinq années d’expérience.

Les données des patients ayant suivi des protocoles de physiothérapie différents de cette combinaison ont été exclues de l’étude.

Groupe traction motorisée

Les patients ayant reçu un traitement par traction motorisée à l’aide de la machine de traction Chattanooga Triton 4798, à raison de trois séances par semaine, en complément de la physiothérapie conventionnelle, ont été inclus dans ce groupe.

Le patient était installé sur la table de traction en position décubitus dorsal, avec les hanches et les genoux fléchis. La ceinture de traction était fixée autour du bassin (Figure 1).

La traction était appliquée pendant 20 minutes. Une traction intermittente était réalisée en trois phases : une traction de 10 secondes suivie d’un relâchement de 10 secondes lors de la première phase ; une traction de 60 secondes suivie d’un relâchement de 20 secondes lors de la deuxième phase ; puis une traction de 10 secondes suivie d’un relâchement de 10 secondes lors de la troisième phase.

Les forces de traction et de relâchement étaient réglées respectivement à la moitié et au quart du poids corporel du patient.

Un bouton de sécurité était remis au patient ; lorsque celui-ci était actionné (en cas d’inconfort ou de douleur inhabituelle), l’appareil interrompait immédiatement la traction.

Figure 1. Application de la traction motorisée conventionnelle.

Groupe décompression vertébrale

Les patients ayant reçu une thérapie de décompression vertébrale à l’aide du dispositif DRX9000, à raison de trois séances par semaine, en complément de la physiothérapie conventionnelle, ont été inclus dans ce groupe.

Les patients étaient installés en position décubitus dorsal, soutenus par la table, avec les genoux fléchis. Ils étaient fixés à la table à l’aide de trois sangles : la première au niveau du thorax, la deuxième sous la cage thoracique et la troisième au niveau des ailes iliaques (Figure 2).

La décompression débutait avec une force de traction de 10 livres (4,54 kg), soit inférieure à la moitié du poids corporel du patient, puis était augmentée jusqu’à atteindre la moitié du poids du patient lors de la deuxième séance, conformément au protocole d’application du dispositif, afin d’assurer la tolérance du patient.

Étant donné que la littérature indique qu’une force de traction efficace correspond à environ la moitié du poids corporel, lors des séances suivantes, la force de traction était appliquée de manière standardisée, à savoir 10 livres supplémentaires au-delà de la moitié du poids corporel.

Chaque séance durait environ 20 minutes. La phase de relaxation se poursuivait jusqu’à ce que la force de traction atteigne la moitié du poids corporel du patient ; une fois ce seuil atteint, la traction était de nouveau appliquée par le dispositif.

Le temps de relaxation était réglé à 30 secondes et le temps de traction à 60 secondes. Durant ce processus, l’angle de traction était fixé à 30 degrés.

Un bouton de sécurité était remis au patient afin que, lorsqu’il était actionné (en cas d’inconfort ou de douleur inhabituelle), l’appareil interrompe immédiatement la traction.

En outre, afin de garantir la sécurité, le kinésithérapeute supervisant le traitement surveillait le patient, et la séance était interrompue en cas de douleur ou de tout symptôme gênant.

Figure 2. Application de la décompression vertébrale non chirurgicale.

Paramètres d’évaluation

Les données démographiques des patients, la durée des symptômes, les traitements médicaux, les résultats de l’examen clinique, les données d’imagerie par résonance magnétique (IRM) lombo-sacrée, la méthode et la durée du traitement administré, ainsi que les résultats de l’échelle visuelle analogique (EVA) et de l’indice d’incapacité d’Oswestry (ODI) avant et après le traitement ont été enregistrés.

Échelle visuelle analogique

L’échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur est une échelle constituée d’une ligne horizontale ou verticale, généralement longue de 10 centimètres (100 mm).

Pour l’intensité de la douleur, l’échelle est graduée entre « absence de douleur » (0 point) et « douleur maximale possible » ou « pire douleur imaginable » (100 points [échelle de 10 cm]) [12].

Indice d’incapacité d’Oswestry

L’ODI comprend 10 questions portant sur les activités de la vie quotidienne affectées par la lombalgie, telles que la station debout, la marche, le port de charges, la position assise, l’habillage, les déplacements, le sommeil et les soins personnels.

Chaque item est coté de 0 à 5, les scores les plus élevés traduisant un degré plus important d’incapacité.

Le score total est multiplié par 2 et exprimé en pourcentage. Sa fiabilité et sa validité ont également été démontrées dans la population turque [13].

Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel IBM SPSS version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY). La distribution des variables continues a été évaluée à l’aide du test de Shapiro-Wilk.

Pour les statistiques descriptives, le nombre de sujets (n), le pourcentage (%) et les valeurs médianes (intervalle) ont été rapportés.

Pour les comparaisons entre deux groupes indépendants de données non paramétriques, le test de Mann-Whitney U a été utilisé.

Pour les comparaisons entre trois groupes indépendants de données non paramétriques, le test de Kruskal-Wallis a été appliqué. Les valeurs de p < 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives.

Les seuils de significativité ont été ajustés à l’aide de la correction de Bonferroni pour les tests multiples.

Résultats

Un total de 160 patients a été évalué. L’âge moyen des patients était de 44,6 ± 12,4 ans (intervalle : 21–65 ans). Parmi eux, 57,5 % (n = 92) étaient des femmes et 42,5 % (n = 68) des hommes.

Parmi les patients, 87,5 % (n = 140) utilisaient des anti-inflammatoires non stéroïdiens, 11,9 % (n = 19) prenaient de la gabapentine ou de la prégabaline, et 0,6 % (n = 1) utilisaient des antalgiques opioïdes.

La proportion de patients ayant reçu uniquement une physiothérapie conventionnelle était de 49,4 % (n = 79), celle des patients ayant bénéficié d’une traction motorisée était de 22,5 % (n = 36), et celle des patients ayant reçu une décompression vertébrale était de 28,1 % (n = 45).

Les comparaisons selon le sexe, la profession, les données cliniques et les résultats IRM par groupe sont présentées dans le Tableau 1.

Le niveau de décompression chez 62,2 % des patients ayant bénéficié d’une décompression vertébrale était L5–S1, chez 35,6 % il était L4–L5, et chez 2,2 % il était L3–L4.

Tableau 1. Comparaison des données démographiques et des statistiques en pourcentage des caractéristiques cliniques des groupes.

pa = Niveau de signification statistique de la différence entre les groupes physiothérapie conventionnelle et traction, test du chi carré
pb

= Niveau de signification statistique de la différence entre les groupes physiothérapie conventionnelle et décompression vertébrale, test du chi carré
pc
= Niveau de signification statistique de la différence entre les groupes traction et décompression vertébrale, test du chi carré

IRM : imagerie par résonance magnétique

Il n’y avait aucune différence entre les groupes physiothérapie conventionnelle, traction motorisée et décompression vertébrale en termes d’âge, de durée des symptômes et de nombre de séances (p > 0,05).

Dans les trois groupes, les scores moyens de l’EVA et de l’ODI ont diminué de manière significative lors de la comparaison pré- et post-traitement (p < 0,005) (Tableau 2).

Tableau 2. Comparaison de l’âge, de la durée des symptômes, du nombre de séances et des valeurs EVA et ODI des groupes.

p : Niveau de signification statistique de la différence entre les trois groupes, test de Kruskal-Wallis.
a-b : Pas de différence entre les groupes portant la même lettre pour chaque ligne. Les valeurs de signification ont été ajustées par la correction de Bonferroni pour les tests multiples.
p* : Comparaisons intra-groupe des valeurs avant et après traitement, test de Kruskal-Wallis.

Abréviations :

• • EVA BT : valeurs moyennes de l’échelle visuelle analogique avant traitement
  • EVA AT : valeurs moyennes de l’échelle visuelle analogique après traitement
  • Amélioration EVA : taux de variation en pourcentage de l’EVA après traitement
  • ODI BT : valeurs moyennes de l’indice d’incapacité d’Oswestry avant traitement
  • ODI AT : valeurs moyennes de l’indice d’incapacité d’Oswestry après traitement
  • Amélioration ODI : taux de variation en pourcentage de l’ODI après traitement
  • Moyenne ± SD : moyenne ± écart-type

Discussion

La présente étude avait pour objectif de comparer l’efficacité de la physiothérapie conventionnelle seule avec celle de la physiothérapie conventionnelle associée à la traction motorisée ou à la décompression vertébrale chez des patients souffrant de lombalgie.

Il a été constaté que l’ajout de la traction motorisée ou de la décompression vertébrale à la physiothérapie conventionnelle était plus efficace pour réduire la douleur et l’incapacité fonctionnelle que la physiothérapie conventionnelle seule.

La traction lombaire désigne toute méthode consistant à distraire les vertèbres lombaires avec une force dirigée selon l’axe vertical de la colonne afin de traiter la lombalgie chronique. Cette méthode est devenue une alternative courante au début du XXᵉ siècle, et des théories ont été développées sur la manière dont la traction devait être appliquée, incluant la force idéale, la durée de traction et l’intervalle des forces [10]. 

Cyriax a indiqué que la traction pouvait être utilisée non seulement pour la lombalgie chronique, mais aussi pour les lésions discales lombaires, théorisant que la traction créerait une pression négative sur le disque, réduisant ainsi les hernies discales [10].

Ces dernières années, plusieurs études d’imagerie ont apporté des résultats soutenant cette théorie. Liu et al. ont évalué la teneur en eau des disques intervertébraux après traction par IRM chez des patients souffrant de lombalgie chronique et ont étudié la corrélation entre les modifications IRM et les scores ODI/VAS. 

Chez chaque patient, les changements moyens de l’IRM au niveau du noyau pulpeux de cinq disques et les modifications des scores ODI/VAS ont montré une forte corrélation, apportant des preuves des effets cliniques, anatomiques et du mécanisme d’action de la traction [14].

Bien que les appareils de traction motorisée puissent produire des forces et des rythmes mesurables, la plupart des études n’ont pas de protocoles standardisés [15]. En particulier, le nombre de séances et la force appliquée varient selon les protocoles. 

Dans une étude appliquant des forces équivalentes à un cinquième, un tiers et la moitié du poids corporel, les trois forces amélioraient également l’angle du test de Lasègue, mais l’amélioration de la lombalgie n’était observée que dans le groupe recevant une traction correspondant à la moitié du poids corporel [16]. Des études ont montré que la traction à 30 % ou 60 % du poids corporel améliore l’angle du test de Lasègue [17]. 

Ainsi, la force recommandée pour la traction varie, mais il est considéré que 30–50 % du poids corporel est optimal [10]. Dans notre clinique, un protocole de traction à la moitié du poids corporel est généralement appliqué. 

Dans cette étude, les patients ont reçu une traction intermittente à la moitié de leur poids pendant 20 minutes. Nos résultats confirment que cette méthode est efficace sur la douleur et l’incapacité, en accord avec la littérature.

Selon une revue systématique, il existe des preuves de faible à modérée qualité pour les patients présentant des symptômes mixtes [18]. Les revues et recommandations se basent majoritairement sur des sujets hétérogènes atteints de lombalgie non spécifique. 

Les experts cliniques recommandent la traction mécanique pour des sous-groupes spécifiques, notamment en cas de sciatique et de compression radiculaire [19]. 

Dans notre analyse des patients positifs au test de Lasègue, nous avons observé que la traction motorisée et la décompression vertébrale ajoutées à la physiothérapie conventionnelle étaient supérieures à la physiothérapie conventionnelle seule pour la douleur et l’incapacité.

Il a été observé que le pourcentage de patients exerçant un travail physique intense était plus élevé dans le groupe décompression vertébrale, suggérant que les médecins pourraient préférer des traitements perçus comme plus efficaces en tenant compte de l’histoire sociale du patient. 

Cela pourrait avoir créé une hétérogénéité dans la distribution des patients, nécessitant des études randomisées supplémentaires. De plus, le taux d’hernie mononiveau était plus élevé dans le groupe décompression vertébrale, cette technique permettant d’appliquer une force ciblée sans déclencher de spasmes réflexes des muscles paravertébraux [9].

Quelques études ont montré que la décompression vertébrale améliore également les résultats IRM chez des patients atteints de lombalgie subaiguë et chronique [20,21]. Apfel et al. ont indiqué que la restauration de la hauteur discale est corrélée au soulagement de la douleur [20].

Des études ont également évalué l’efficacité de la décompression vertébrale combinée à des méthodes conventionnelles. Par exemple, Demirel et al. ont montré que la combinaison et la physiothérapie seule amélioraient la douleur, la fonction et la réduction de l’hernie, sans différence statistique significative pour la réduction de taille entre les groupes [22]. 

Dans notre étude, la thérapie combinée a été plus efficace sur la douleur et l’incapacité, probablement en raison de différences dans les méthodes conventionnelles utilisées (notamment hot packs, TENS, ultrasons et exercices) et de la prise en compte de patients avec hernies multiples. 

Amjad et al. ont également rapporté que la combinaison de la décompression vertébrale et de la physiothérapie conventionnelle était plus efficace pour soulager la douleur que la physiothérapie seule chez des patients avec radiculopathie lombaire subaiguë [8].

Il existe peu d’études comparant la décompression vertébrale non chirurgicale avec la traction motorisée conventionnelle. Koçak et al. ont montré que les deux méthodes étaient efficaces pour améliorer la douleur, la fonction et l’humeur chez des patients souffrant de hernie discale lombaire chronique, sans supériorité de la décompression sur la traction motorisée [11]. 

Une revue systématique a conclu que, sur sept essais randomisés, six n’ont montré aucune différence entre traction motorisée et décompression [9]. Notre étude confirme cette similarité.

Le point fort de notre étude est qu’il s’agit de la première étude comparant la décompression vertébrale et la traction ajoutées à la physiothérapie conventionnelle, évaluées à la fois l’une par rapport à l’autre et par rapport à la physiothérapie seule. L’évaluation de patients hétérogènes, incluant l’analyse des sous-groupes positifs au test de Lasègue, renforce la validité de nos résultats.

Limitations

Les limites de l’étude incluent la nature rétrospective, l’hétérogénéité des groupes et le faible nombre de patients. D’autres facteurs susceptibles d’influencer les résultats, tels que l’indice de masse corporelle, la fibromyalgie associée, la prise de médicaments, le niveau de décompression, l’observance des exercices, le mode de vie ou les facteurs psychologiques (peur, anxiété liée à la douleur), n’ont pas été évalués. 

Les critères d’exclusion limitent également la généralisation aux patients ayant des caractéristiques spécifiques. Ainsi, nos résultats restent insuffisants pour une acceptation clinique solide. Des essais randomisés contrôlés avec des groupes équilibrés seraient nécessaires pour des comparaisons fiables.

Conclusions

Selon nos résultats, la traction motorisée et la décompression vertébrale ajoutées à la physiothérapie conventionnelle semblent efficaces chez les patients présentant une discopathie lombaire subaiguë et chronique, bien que la nature rétrospective limite la généralisation. Des essais prospectifs randomisés comparant la décompression vertébrale et la traction conventionnelle sont nécessaires.

Déclarations

Sujets humains : Consentement obtenu ou dispensé pour tous les participants. Approbation éthique délivrée par le comité d’éthique de l’Université des Sciences de la Santé d’Afyonkarahisar, numéro 2022/539.

Sujets animaux : Aucun sujet animal ou tissu n’a été impliqué.

Conflits d’intérêts : Tous les auteurs déclarent ne pas avoir reçu de soutien financier pour cette étude et ne possèdent aucun lien financier ou personnel susceptible d’influencer le travail soumis.

Contributions des auteurs

• Concept et design : Sevda Adar, Onurhan Apaydın, Umit Dündar, Hasan Toktas, Hilal Yesil, Selma Eroglu, Nuran Eyvaz
• Acquisition, analyse ou interprétation des données : Sevda Adar, Onurhan Apaydın
• Rédaction du manuscrit : Sevda Adar
• Relecture critique pour contenu intellectuel important : Sevda Adar, Onurhan Apaydın, Umit Dündar, Hasan Toktas, Hilal Yesil, Selma Eroglu, Nuran Eyvaz
• Supervision : Umit Dündar, Hasan Toktas

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